更新时间：2023-08-28 来源：河北 点击：
2023-11-27
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2023-11-22
【www.slgbzc.com--河北】
202-年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以***x新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。
一、工作开展情况
（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。
（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平。
1、全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。202-年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费*********人，征收基金x亿余元。职工医疗保险费共征收******x万元。二是做好报销支付工作。202-年上半年基本医疗保险报销x亿余元。职工医保基金合计支出******万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨省异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有8家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，***x家定点医药机构实现省内一卡通业务。四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理******x人，其中办理高血压******x人次，糖尿病******x次，保证“两病”药物品种齐全，落实***x%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。202-年上半年门诊慢性病审批******例次，门诊特殊病种审批***x例次。
2、扎实抓好医疗救助等民生实事。202-年，通过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共******x人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额******.x万元。“四类人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，202-年***月至202-年x月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口门诊******人次、住院******人次，共计医疗救助资金***x.***万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。
3、积极推进长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施，使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。
4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病******人；加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸******x余份，安排专人逐一张贴到贫困户家中。
（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。202-年x月我县正式启动了为期x个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇（街道）、定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，***电视台对《打击欺诈骗保，维护基金安全》宣传活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县先进经验，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作提供便利。五是高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止目前，共检查定点医疗机构***家次，抽查定点药店***家，不予支付违规基金***.***万元，查处违规报销病历x起，违规报销基金x.x万元，大病补偿金额x.***万元。对x家药店进行停网整顿，大大减少了各定点医药机构违规行为的发生。
（四）推进医保电子凭证推广应用。全面推进职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。目前，***x家定点药店和x家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县***x家职工定点零售药店开展医保电子凭证推广使用专项检查，共抽查***家。
（五）全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。
二、存在问题
1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。
2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办理工作更加细致。
3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。
三、下步工作打算
1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
2、及时研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，切实保证贫困人口参保率***x%。按照国家和省有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助。
3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推进医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医保职责整合红利。
20***年，我院在医保中心的领导下，根据《***x铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：
一、建立医疗保险组织
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2000余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。
二、执行医疗保险政策情况
20***年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金******万元，门诊刷卡费用***x万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。
三、医疗服务管理工作
有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。
对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。
医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。
医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析;严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体;与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象;二查病情，核实是否符合入院指征;三查病历，核实是否有编造;四查处方，核实用药是否规范;五查清单，核实收费是否标准;六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。
四、医疗收费与结算工作
严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新了20***年医保基本用药数据库及诊疗项目价
格，保证了临床记账、结算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况
按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。
工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
六、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作(服务态度、医疗质量、费用控制等)。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。
4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。
202-年，市医保局在市委、市政府的正确领导下，省局、苏州市局的关心指导下，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入落实***总书记视察江苏重要讲话指示精神，紧紧围绕贯彻落实中央深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思路，瞄准目标，点燃激情，积极践行“阳光医保·守护健康”机关服务理念，为人民群众提供更加公平、更有效率、更多精准的医疗保障服务，全力开启新时代昆山医保事业发展新局面。
一、医保基金运行总体平稳，征缴扩面工作成效显著
我市职工医疗保险、居民医疗保险参保人数分别为157.05万人、25.58万人，医保参保率达99%以上。在今年新冠肺炎疫情影响下，医保总参保人数不降反升，同比增幅达2.7%。职工和居民基本医保基金当年收入分别为50.41亿元和3.08亿元；职工和居民基本医保基金当年支出分别为42.34亿元和1.89亿元；当期结余职工和居民基本医保基金分别为8.07亿元和1.19亿元；累计结余职工和居民基本医保基金分别为75.11亿元和3.6亿元。
二、重点工作落实落细，各项目标如期完成
（一）以精准施策为第一责任，着力完善医疗保障体系，进一步提高我市医疗保障水平。一是积极稳妥推进基本医疗保险和生育保险苏州市级统筹。苏州市级统筹从202-到20***年历时3年完成，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，涉及我市182万参保人群。根据苏州市级统筹实施意见和待遇标准调整方案明确的重点工作任务及我市实际，制定我市具体实施方案，出台《昆山市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（昆政办发〔202-〕88号），确定“路线图”、绘好“时间表”、制定“任务书”。强化宣传引导，借助各类媒体渠道，压实稳定责任，营造良好社会氛围和舆论环境；顺畅落地今年政策调整，提高居民医保住院报销比例。在贯彻上级政策的同时，争取我市利好政策，率先将居民医保在苏州范围内门诊医疗费用纳入报销范围，惠及参保人群25.58万；率先简化办理苏州大市范围内异地就医转诊手续。二是全力打造长期护理保险“昆山样板”。落实苏州市长期护理保险第二阶段试点工作要求，做好第二阶段承办商业保险公司招标，按照分类分步推进思路，调整优化筹资渠道，降低失能鉴定准入门槛，提高待遇标准，加强长护险基金稽核检查，进一步提高长护险惠及面和服务质量，推进居家医疗护理。全年受理申请0.75万人，进行失能评估0.68万人，享受长护险待遇1.01万人。全市已有6家护理院、15家居家护理机构纳入长护定点机构，设立113个居家护理站点。商保承办机构在各区镇设立长护经办窗口和护理机构经办服务点，构建城乡“一体化”的长护服务体系。三是积极构建第四重医疗保障。协同推进商业健康保险发展，通过微信公众号官方解读“苏惠保”等商业健康险，进一步完善健康险与基本医保经办对接和待遇衔接。调整优化职工医保个人账户购买商业健康保险产品目录，增补至9家商保机构18个商业健康保险产品。
（二）以改善民生为第一要务，瞄准民生靶心，抓“六保”促“六稳”。一是全力做好困难群体“兜底”医疗保障工作。着重做好基本医保，特别是大病保险、医疗救助这三重保障。启动对困难人群、失水渔民参保情况开展回头看，加强与民政、农业农村局等部门配合，建立健全数据交换、相互比对机制，确保困难人员一个不漏全部参加基本医保。将困境儿童纳入我市“零自负、零起付”的“双零”医疗救助范围，落实居民医保高血压、糖尿病“两病”用药保障机制，减轻慢病患者门诊用药负担，大病保险政策范围内报销比例稳定在60%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用平均报销比例分别达91%和76%。今年，共16.14万人次享受各类医疗救助金1.37亿元。二是及时落实职工医保费阶段性减半征收政策。202-年2到6月份，对我市职工医保的单位缴费比例，由阶段性降费之前的8%，减半至4%征收。全年，为全市7.9万家企业减少医保缴费11.7亿元。三是认真落实确诊和疑似患者“一站式”医疗费用综合保障政策。对确诊和疑似新冠肺炎患者的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由就医地财政予以补助，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。四是坚持问题导向，出台多项医保经办服务新举措。疫情期间，建立完善参保群众“用药不断”机制，对高血压、糖尿病等慢病人员，将原来1个月的配药量放宽至3个月；新上线居民医保参保微信小程序；对回外地老家突发疾病住院的参保人员，“一个电话”就能办理异地就医直接结算手续。五是统筹做好疫情常态化防控工作。将住院以及门诊发热病人核酸检测费用纳入医保结算。6月初，有序恢复春节后因疫情影响暂停的长护险居家护理工作，严格督促商保经办机构和护理机构，按照要求认真做好疫情常态化防控工作。
（三）以改革创新为第一动力，聚焦释放红利，全面推进医保重点领域改革。一是不断深化医保支付方式改革。完善医保总额预算管理，强化考核评价机制。进一步推进按病种付费，扩大按病种付费病种数量至250种，提高按病种付费基金支出占住院统筹基金支出比例。试行慢性精神疾病等长期住院按床日付费。推进和完善家庭医生诊疗、家庭病床医保支付等医保支持政策。二是建立完善医保支付规则体系。完善医保目录管理、“两定”协议管理、结算管理。新纳入医保药品8867个，谈判药共118个，移出医保目录药品4430个。细化医保药品支付标准，8月1日起，对省阳光采购平台挂网的医保目录内的药品，以中标价加成15%为医保支付限价，超出支付标准的个人自付，合规自费费用累计进入大病保险，进一步规范定点医药机构的药品销售行为，引导合理用药。三是大力推进医药服务供给侧改革。大力推进药品（医用耗材）联盟带量采购，7批次共涉及11个品种医用耗材、112个品种药品，年节省医疗费用1.5亿元。在全省范围内率先将药品（医用耗材）集中采购医保基金预付比例从30%提高至50%，有效缓解医院和药企运行压力，充分保障中选品种的正常供应和使用。定期监测和通报药品（医用耗材）集中采购使用情况，确保集中采购成果落地执行。四是协同做好疫情期间药品（医用耗材）临床供应保障。对未在省平台挂网的疫情防控必需药品（医用耗材），允许公立医疗机构线下搜寻生产企业，公平协商确定采购价格，先应急采购使用，再履行线下应急采购备案手续，满足疫情防控需求。全年，共受理884万元防疫必需产品的备案。五是创新医药价格监管模式。率先在全省范围内委托第三方开发医药价格嵌入式预警管理系统，并在市第一人民医院试点运行，运用信息化手段为医院提供医疗服务项目“标准库”、设置项目价格调整“提示器”、打造价格事项办理“快速道”、筑牢医药价格预警“防火墙”，从源头上规范医疗收费行为。
（四）以基金安全为第一目标，重拳打击欺诈骗保，有力保障人民群众“救命钱”。一是注重媒体融合，开展“一体化”集中宣传。5月开展医保基金监管宣传月活动，联合电视、微信公众号、报社等媒体平台，通过发放宣传资料、播放宣传片等方式，重点宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规、保障待遇政策和服务管理规定等，营造全社会共同关注维护医保基金安全的良好氛围。二是创新基金监管手段，组建“一张网”监管体系。对全市762家定点药店和262家定点机构进行了全覆盖检查，对全市销售金额排名在前20位的药店做了现场专项检查，根据举报、现场调查、远程视频监控，查处违规定点医药机构5家；贯彻落实医疗保险药品限制使用范围及医保支付标准，严格按照文件要求执行药品限价政策；进一步完善医保智能审核规则，实现对762家定点零售药店，262家定点医疗机构医保智能审核全覆盖，上线审核规则扩大到56个；签署医保医师、医保药师防范欺诈骗保诚信自律承诺书，依靠社会力量参与医保基金监督，聘请热心医保事业的人大代表、政协委员、专家学者等作为医保基金监督员。全年取消医保定点1家、暂停医保协议管理6家，暂停医保卡结算430人,追回各类违规费用297万元。三是加强部门联动，形成“一盘棋”工作机制。强化与市场监管、卫健、公安、法院等部门联动，探索建立与检察院、法院紧密的联席会议、案件协查、信息共享、培训共建机制。加大对外伤病人划卡支付的医院端审核和违规费用追偿，与市公安交警部门交换和双向核对外伤划卡信息1600人。四是推进源头治理，构筑“一道卡”监管防线。制定定点医药机构违规行为治理清单，指导1024家定点医药机构开展自查自纠，对照排查和整改问题，主动退回违规费用。对二级及以上医疗机构上门送政策，开展业务政策培训和实践指导，帮助定点机构提升医保治理能力和管理水平。
（五）以群众满意为第一标准，聚力“提站位、创一流、惠民生”，提升医保服务质量。一是打赢公共服务专项治理攻坚战。落实全省统一的医疗保障公共服务事项实施清单和办事指南，深入推进医保经办规范化、标准化、信息化、一体化建设，确保实现“最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量、最高服务效率”的“五最服务”。二是纵深推进异地就医工作。以百姓“需求度高”“体验性强”“获得感足”的医保公共服务项目为突破点，落实异地就医差别化报销新政，对未备案人员按原规定结付比例80%结付，统筹推进异地就医和分级诊疗建设。将我市126家基层社区卫生服务站纳入异地就医联网结算范围，扩大我市异地就医持卡结算医疗机构范围。加快推进长三角地区医保互联互通。优化流程，完善信息建设，异地就医门诊慢性病、部分门特项目、社会医疗救助待遇实现同步“一站式”结算，全力提升异地就医门诊费用直接结算率。三是持续做优医保服务。推进“放管服”改革，完善医保网上服务大厅和“医银平台”建设，力推政务一张网“网上办”、微信公众号“掌上办”、自助服务机“自助办”。医保业务前沿下沉区镇，10万元以下医保费用报销、社保转移凭证等业务实现区镇受理全覆盖，将医保窗口建在“家门口”、服务送到百姓心坎上。在原职工医保II类特殊病种医院交互平台办理基础上，进一步下沉I类特殊病种业务至医院端交互平台办理。对特病人员二次报销直接划卡限额由2万元提高至5万元。四是全力打造“智慧医保”。打出“互联网+”医保组合拳，将疫情期间网络问诊等“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，积极推动23项医保公共服务事项不见面办理；推行生育医疗费用直接持卡结算，做到“不垫资”，借助大数据比对，直接支付一次性营养补助和生育津贴，做到“零跑腿”，新增产前检查费待遇项目，提高一次性营养补助标准至2112元，全面提升保障水平；实现门诊特殊病种患者购药通过药事平台医疗费用直接划卡结算，处方购药无需至经办机构报销。
（六）以强基固本为第一要义，着力系统规范，夯实医保基础工作。一是顺利划转经办机构管理职责。完成机构改革医保经办职能和人员管理职责划转工作，实体化运作医疗保障基金管理中心，努力建成高效统一完整的医疗保障体系。二是夯实意识形态工作。局党组认真落实意识形态工作责任制，出台《昆山市医保局党组落实意识形态工作责任制实施办法》等各项制度，成立意识形态工作领导小组，建立网评员队伍，将意识形态工作纳入年度考评，列入党组理论学习、党员干部教育培训的重要内容，定期分析研判意识形态领域情况并进行通报，牢牢掌握意识形态工作的领导权、管理权、话语权。三是推进依法行政工作。全面落实行政执法“三项制度”，制定实施医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单，结合上级督查做好自查自纠。落实政策文件公平竞争审查制度，建立举报投诉处理与执法检查联动机制，全年处办各类咨询求助件7738件，群众满意度稳定在100%。四是加大宣传力度。与时俱进运用新媒体手段，积极开设“昆山市医疗保障局”微信公众号，打造政民互动“微窗口”。自开通以来，共发布文章116篇，解答群众提问5500余次，相关政策通过“昆山发布”等上级平台宣传报道8次。五是推动国家医保信息业务编码标准落地。完成医保系统单位、医保系统工作人员、定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师等7项业务编码标准信息的维护工作，扎实推进医疗保障信息标准化工作。
（七）以做亮党建为第一政绩，扛起硬核担当，筑牢硬核堡垒。一是狠抓责任落实，始终把党建工作摆在首位。严格执行“三会一课”制度，规范组织生活，开展形式多样的“主题党日”。坚持把党建制度建设贯穿于服务党员群众的每一个环节，力求形成用制度激励、靠制度管理、按制度办事的长效机制。健全党的组织建设，在市人社局28名涉改人员转隶市医疗保障基金管理中心后，选举成立支部委员会，党支部从2个调整为3个。树起“阳光医保·守护健康”党建服务品牌，坚持党建工作与业务工作同向发力，局党总支与大同社区开展共建，通过倾听基层的声音，了解医疗保障工作中的痛点、堵点，更有针对性地为人民群众服务。二是全力配合巡察，主动接受监督。把主动接受市委巡察及市人大常委会对医保局落实《政府工作报告》情况监督作为一项政治任务，作为发现问题、解决问题、推进改革发展和加强党的建设的重要机遇。紧紧围绕新时代医疗保障中心工作，压紧压实压细整改责任，把巡察及监督的成效体现到医保工作的实践中，真正做到两手抓、两手硬、两促进，推动新时代医保工作高质量发展。三是加强廉政建设，提升廉洁自律意识。着眼党风廉政建设责任制落实，层层签订责任书，形成党风廉政建设齐抓共管的良好局面。严格纪律约束，以平时考核月度记实单和日常绩效管理考核为抓手，严格请示报告和出差报销等制度，坚守廉政底线。四是比学赶超，党建工作再树品牌，医保服务再提标准。贯彻落实“民生幸福”党建联盟行动方案，开展现场集中服务，解决难点、堵点、痛点问题，共走访企业23次，走访居民5次，收集意见建议13条，形成1份“助企惠民”需求清单。参与“暖心党建·舒心服务——高质量机关党建优化营商环境”主题活动，制定“党建惠企”专项医保政策和服务清单，助推我市营商环境进一步优化。制定“弘扬‘昆山之路’精神 勇当热血尖兵”主题实践活动实施方案，配套细化工作计划表，学在深处，做在实处，确保学习教育不走过场。开展11场“进乡镇、进社区”长护政策、防疫知识宣传及义诊义剪等活动覆盖张浦、周市、锦溪、陆家、淀山湖等5个乡镇。召开“嘉定—昆山、青浦—昆山”医疗保障一体化暨党建共建、业务研讨会议，积极推进昆山、嘉定、青浦三地医保部门优势互补、合作共赢和党建工作互学共进。